Le traitement conservateur du cancer du sein permet d’épargner aux patientes une mastectomie totale. Lorsque cela est possible, cette méthode associée à l’oncoplastie est privilégiée pour surseoir à l’ablation du sein. Cependant, ce type de chirurgie n’est pas toujours envisageable.
Traitement conservateur du cancer du sein : définition
Il s’agit de la chirurgie qui permet de retirer la tumeur et uniquement la tumeur, tout en conservant le sein. C’est ce que l’on appelle la tumorectomie. Généralement, ce traitement est associé à une radiothérapie pour limiter le risque de récidive locale.
L’élément majeur qui détermine si une patiente est en mesure de bénéficier d’un traitement conservateur plutôt qu’une mastectomie est le rapport entre le volume de la tumeur et le volume du sein. La tumeur mammaire doit être d’assez petite taille par rapport au volume total du sein. Cela doit être le cas d’emblée, ou après une chimiothérapie administrée avant la chirurgie ayant ainsi permis de diminuer sa taille.
Le traitement conservateur du sein doit pouvoir apporter un résultat esthétique harmonieux chez les patientes.
L’oncoplastie (remodelage du sein par chirurgie plastique) : qu’est-ce que c’est ?
La réalisation d’une tumorectomie entraîne souvent une diminution de volume du sein traité. L’oncoplastie permet de remodeler la glande mammaire en associant au traitement conservateur une chirurgie plastique. Il est aussi possible de réaliser une symétrisation sur le sein controlatéral, soit dans le même temps, soit au cours d’une autre intervention chirurgicale effectuée à distance de la première.
Cette pratique est aujourd’hui assez répandue dans les services de chirurgie gynécologique pour traiter le cancer du sein. L’objectif est d’adapter les méthodes de chirurgie plastique aux techniques d’ablation d’une tumeur cancéreuse avec conservation du sein.
Intérêts de l’oncoplastie pour les patientes
L’intérêt majeur d’un traitement conservateur du sein avec oncoplastie est la conservation du sein avec un résultat esthétique tout à fait satisfaisant. Les patientes ne subissent pas la perte d’un de leur sein, et le traitement du cancer du sein touche moins leur féminité et la difficile acceptation de ce nouveau corps mutilé.
Par ailleurs, l’oncoplastie permet aujourd’hui de proposer à plus de patientes un traitement conservateur, face à la mastectomie. La méthode a élargi les indications à certaines tumeurs qui ne relevaient essentiellement que de la chirurgie d’ablation totale du sein il y a encore quelques années. Plusieurs études ont montré des résultats en termes de survie et de récidive assez similaires pour les deux traitements chirurgicaux.
Indications de l’oncoplastie
La question de l’oncoplastie se pose lorsque le volume de la glande mammaire et la taille de la tumeur peuvent compromettre le résultat esthétique consécutif à l’opération.
L’oncoplastie peut être réalisée d’emblée sur des tumeurs de taille importante (lorsque toutefois le volume mammaire le permet) ou bien à la suite d’une chimiothérapie ou hormonothérapie néoadjuvante (qui permet de réduire la taille de la tumeur). On peut l’envisager dans les tumeurs dites centrales aréolaires (lorsque la tumeur est située à moins de 2 cm de l’aréole).
Elle peut aussi être proposée dans le cadre d’une reprise chirurgicale, lorsque l’exérèse de la tumeur est incomplète ou que les marges autour de la tumeur sont trop limites.
En revanche, le type de cancer n’influe pas nécessairement dans l’indication d’oncoplastie (carcinome canalaire infiltrant, carcinome lobulaire, carcinome in situ…). Toutefois, il est pris en compte dans les cas de symétrisation, lorsqu’elle a lieu durant la même intervention chirurgicale.
Par ailleurs dans certains cas, la mastectomie (qui était le traitement de référence auparavant) n’est plus systématique. Le choix de la tumorectomie avec oncoplastie peut se discuter lorsque :
- la tumeur mesure plus de 3 cm ;
- la tumeur est centrale dans le sein ;
- la tumeur concerne les quadrants inférieurs ;
- la tumeur est dite multifocale ;
- il existe une récidive locale tardive.
Ce n’est pas vraiment le volume tumoral qui est pris en compte, mais plutôt le rapport volume de la tumeur/volume mammaire, ainsi que sa localisation.
Contre-indications de l’oncoplastie :
Le traitement conservateur avec oncoplastie n’est pas recommandé lorsqu’il existe deux foyers tumoraux situés dans des zones éloignées du sein (soit dans deux quadrants distincts).
On ne le propose généralement pas non plus en présence de :
- microcalcifications de taille supérieure à un quart du volume total du sein ;
- grossesse dans le premier ou second trimestre ;
- radiothérapie impraticable dans les deux mois ;
- antécédent d’irradiation du sein ;
- refus de la patiente.
Oncoplastie : les techniques opératoires
Le choix de la technique dépend de la localisation de la tumeur. Cela signifie également que les cicatrices seront différentes d’une patiente à une autre.
Il peut s’agir de plastie mammaire :
- « en T inversé” ;
- verticale pure ;
- en «J» ou «L» ;
- par technique externe ;
- par technique péri aréolaire ou «round-block» ;
- par technique en «V» ou en «oméga», etc.
Le choix de la technique est bien entendu expliqué aux patientes lors d’une consultation avec le chirurgien.