L’ablation préventive du sein
Prise de décision, techniques et suites opératoires

Chirurgie prophylactique mammaire : qu’est-ce que c’est ?

On parle de chirurgie prophylactique pour désigner tout geste chirurgical effectué en l’absence de cancer du sein. L’intervention a donc un but préventif. Elle est proposée lorsque l’on retrouve chez une patiente une anomalie génétique (BRCA1, BRCA2, PALB2, …) qui risque d’entraîner dans le futur un cancer du sein.

On peut dépister une mutation génétique dans le cadre d’une enquête oncogénétique réalisée dans la famille d’une patiente atteinte d’un cancer du sein. La chirurgie est alors proposée aux personnes porteuses de cette mutation et qui présentent un risque (pouvant aller jusqu’à 80 %). Le risque d’atteinte par cancer de l’ovaire est quant à lui plus réduit. Cependant, la gravité de cette pathologie peut amener à proposer l’ablation des ovaires et des trompes de Fallope. Cet acte préventif diminue également les risques de cancer du sein et la décision peut être retenue avant même d’envisager la chirurgie prophylactique mammaire.

On envisage une chirurgie prophylactique mammaire en présence d’une anomalie génétique qui peut augmenter les risques de développer un cancer du sein. Cette option n’est pas obligatoire et c’est toujours à la patiente que revient la décision finale, en fonction des risques encourus.

La chirurgie prophylactique est un acte lourd, puisqu’il s’agit d’enlever les deux seins. On emploie aussi le terme de mastectomie bilatérale prophylactique. C’est aussi un des meilleurs moyens de prévenir le risque de cancer chez les personnes à haut risque. Pour limiter les difficultés psychologiques liées à un tel geste, on propose généralement une reconstruction mammaire immédiate avec pose de prothèses.

L’ablation préventive du sein – Comment s’y préparer

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La prise de décision

La décision n’est pas à prendre à la légère. Il n’existe aucune urgence, et il est préférable de prendre son temps. En règle générale, il faut recueillir l’avis de plusieurs spécialistes avant de pouvoir envisager une chirurgie prophylactique.

L’oncogénéticien, le chirurgien gynécologue et l’oncopsychologue contribuent à délivrer de précieuses informations aux patientes afin de prendre une décision en toute connaissance de cause.

Un bilan mammaire récent comprenant une mammographie, une échographie mammaire et une IRM est nécessaire avant l’opération.

Les examens ne doivent pas comporter d’anomalie particulière (ACR1 ou 2). Puis, le bilan préopératoire classique (analyse sanguine, consultation anesthésie…) est réalisé.

L’anesthésie est générale. La durée d’hospitalisation varie selon le type de reconstruction mammaire choisie (de 2 à 5 jours). La durée d’intervention dépend également de la méthode retenue pour reconstruire les seins.

Ablation préventive du sein (Mastectomie prophylactique) : la technique

La mastectomie consiste à retirer le sein dans sa totalité.

En vue d’une reconstruction immédiate, le chirurgien a plusieurs options. Il peut retirer tout le sein + la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), conserver la peau du sein ou conserver la peau du sein avec la PAM. Le résultat esthétique de la reconstruction mammaire est plus naturel et satisfaisant lorsque la PAM est conservée. Cependant, la conservation de celle-ci n’est pas garantie. Les chirurgiens et équipes d’oncologie peuvent décider de retirer toute la PAM pour limiter au maximum les risques d’apparition du cancer du sein. Par ailleurs, il peut être nécessaire de la retirer dans des cas particuliers (par exemple, après une chirurgie de réduction mammaire antérieure).

En cas de reconstruction mammaire avec prothèses, le chirurgien peut placer les implants soit derrière les muscles grands pectoraux ou en avant de ces muscles. Lorsque la situation le nécessite, il peut placer des prothèses provisoires (expandeur) à remplir de sérum physiologique à intervalle régulier. La pose de prothèses définitives est ensuite réalisée lors d’une seconde intervention chirurgicale.

Une reconstruction de la PAM est ensuite possible grâce à un geste réalisé sous anesthésie locale +/- tatouage.

Dr Bourgeois Didier Cancérologue au bloc

Suites opératoires d’une chirurgie prophylactique mammaire

Les suites opératoires sont souvent simples. Il est normal que des douleurs apparaissent à la suite d’une telle opération. Elles sont en général bien calmées par la prise d’antalgiques.

L’apparition d’ecchymoses et d’un œdème sur les seins reconstruits n’est pas rare. Les patientes peuvent éprouver une certaine difficulté à lever les bras. Bien souvent, ces signes s’estompent au fur et à mesure et ne nécessitent pas de séances de kinésithérapie rééducation ou drainage. En cas de persistance, il faut bien entendu en discuter avec le chirurgien pour réaliser les prescriptions nécessaires.

Le port d’un soutien-gorge de contention est recommandé durant quelques semaines, dans les cas de reconstruction mammaire par prothèses.

Les activités socioprofessionnelles peuvent reprendre progressivement après 4 à 5 semaines.

La surveillance médicale est nécessaire après une telle intervention. Des rendez-vous réguliers et une échographie annuelle sont proposés aux patientes pour s’assurer de l’absence d’anomalie.

Résultat d’une chirurgie prophylactique

Concernant le résultat esthétique, la chirurgie permet de réaliser la reconstruction immédiate du volume des seins ce qui évite aux patientes la sensation de perte et de modification profonde de leur corps. Elles peuvent continuer à s’habiller normalement.

Concernant les risques de développer un cancer du sein, ceux-ci sont réduits puisqu’on estime en moyenne une baisse jusqu’à 1 à 3 %. Le risque n’est donc pas totalement nul. Tout signe ou apparition d’une lésion suspecte sur un sein reconstruit, à distance de l’opération, mérite une consultation auprès d’un médecin.

Les risques de complications

Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques de complications liées à l’anesthésie ou au geste chirurgical en lui-même. Parmi les risques les plus courants, on peut citer :