L’examen anatomopathologique est déterminant pour diagnostiquer un cancer du sein. Il consiste à analyser au microscope les prélèvements de tissus réalisés lors de la biopsie mammaire ou de la chirurgie du sein. L’anatomopathologiste, aussi connu sous le nom de médecin pathologique, recueille alors toutes les caractéristiques de la tumeur pour en déterminer sa taille, son extension, son stade, etc. Tous ces éléments permettent de choisir la prise en charge thérapeutique la mieux adaptée à chaque situation et nous éclairent sur le pronostic du cancer du sein.
Comment est réalisé un examen anatomopathologique ?
Lorsque des échantillons de tissus sont prélevés au cours d’une biopsie ou d’une chirurgie (mastectomie ou tumorectomie), ceux-ci sont envoyés dans un laboratoire d’anatomopathologie pour en faire l’analyse.
Examen macroscopique
L’anatomopathologiste commence l’examen de ces tissus à l’œil nu. On parle aussi d’examen macroscopique. Il utilise de l’encre indélébile pour recouvrir l’échantillon, ce qui permet d’en délimiter les bords par rapport aux lames de verre. Il peut alors estimer la taille de la tumeur ainsi que la marge d’exérèse, c’est-à-dire la distance comprise entre la tumeur et les limites de l’exérèse réalisée lors de la chirurgie.
Examen microscopique
Puis, le médecin pathologique découpe le tissu en tranches très fines avant de les répartir sur des lames. Ces tranches sont recouvertes par plusieurs produits chimiques ce qui permet de les colorer. L’analyse se poursuit avec le microscope, qui permet de déterminer le diagnostic à l’aide des caractéristiques observées.
Le laboratoire conserve une petite quantité de tissu prélevé. Cela permet de réaliser d’autres analyses ultérieures, en cas de besoin ou de doute.
Les marges de la tumeur
L’analyse des marges d’exérèse permet au pathologiste de savoir si la tumeur atteint le bord du prélèvement ou non. Lorsque c’est le cas, cela laisse supposer que des cellules malignes sont encore présentes dans le sein à la suite de l’intervention chirurgicale et que cela peut nécessiter une reprise chirurgicale (une seconde intervention). En revanche, si la tumeur n’atteint pas les berges, l’examen est utile pour mesurer la distance de tissu sain autour de la tumeur : c’est ce que l’on appelle la marge de sécurité.
Carcinome in situ ou carcinome infiltrant
Le prélèvement permet de découvrir dans quelle structure du sein la tumeur a pris naissance. Les cellules de la glande mammaire se divisent en trois structures distinctes : les canaux galactophoriques, les lobules, et la membrane basale qui délimite les deux autres. Dans la majorité des cas (85 %), le cancer du sein se développe à partir des cellules situées dans les canaux galactophoriques (contre 10 à 15 % dans les lobules).
Lorsque la tumeur ne franchit pas la membrane basale, le cancer est dit in situ (ou carcinome in situ). On parle de carcinome canalaire in situ (CCIS) lorsque les cellules tumorales sont retrouvées dans les canaux, et de carcinome lobulaire in situ (CLIS) lorsque les cellules tumorales se situent dans les lobules. Les CLIS ne sont toutefois pas décrits comme étant des cancers et nécessitent uniquement une surveillance, sans traitements tels que chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie.
Cependant, la plupart des cancers sont dits infiltrants, car les cellules tumorales ont traversé la membrane basale. Ce sont des cancers invasifs. Ici aussi, 85 % de ces tumeurs sont canalaires vs 10 à 15 % des lobulaires. Il existe aussi quelques cas de formes rares de cancer. Si la tumeur est classée infiltrante lors de l’analyse anatomopathologique, le médecin doit analyser les ganglions précédemment retirés par le chirurgien.
Cancer différencié ou cancer indifférencié
Le pathologiste examine les cellules tumorales pour mesurer leur ressemblance avec les cellules saines du sein. Cela permet de définir si la tumeur est différenciée ou indifférenciée. Plus les caractéristiques d’une cellule cancéreuse se rapprochent de celles d’une cellule normale, plus elle est différenciée. Plus le cancer est différencié, moins il est agressif.
Le grade du cancer du sein
Selon ces premières constatations, et d’autres analyses, le médecin pathologiste est en mesure de déterminer le grade du cancer du sein.
Ces grades vont de 1 à 3 et sont exprimés en chiffres romains :
- grade I : le cancer est peu agressif ;
- grade II (le plus fréquent) : le cancer du sein est dit intermédiaire ;
- grade III : le cancer est agressif.
Les biomarqueurs du cancer du sein
Les marqueurs biologiques sont recherchés à la surface des cellules tumorales lors de l’examen des tissus. Ils déterminent les caractéristiques biologiques de ces cellules et permettent ainsi d’adapter la prise en charge thérapeutique.
Les récepteurs hormonaux
Leur analyse détermine si le cancer du sein est hormonosensible ou non. C’est le cas si la cellule tumorale est porteuse de récepteurs hormonaux à la progestérone ou aux œstrogènes. On parle de RH+ ou -, ou encore RE +/- et RP+/-. Par ailleurs, un pourcentage accompagne ce statut afin de connaître le nombre de cellules tumorales porteuses de ces récepteurs. Ces données indiquent que la tumeur mammaire est sensible aux hormones et que l’on peut éventuellement proposer une hormonothérapie comme traitement.
La protéine Her2
Le pathologiste mesure l’expression de Her2, protéine qui joue un rôle dans la multiplication des cellules. S’il existe une surexpression de celle-ci (c’est-à-dire que Her2 est présente en trop grande quantité sur la cellule cancéreuse), une thérapie ciblée peut être envisagée pour agir uniquement sur la protéine her2 tout en épargnant au maximum les cellules saines. Bien souvent dans le cadre d’une tumeur du sein, il s’agit de l’Herceptin (trastuzumab).
La protéine Ki67
L’index de Ki67 est également un indicateur de multiplication anormale des cellules cancéreuses et est utile pour choisir un traitement.
Les résultats finaux
À la suite de l’étude des prélèvements de tissus, le médecin pathologiste rédige un compte-rendu final qui sera transmis au médecin demandeur pour rendre compte du diagnostic.
Ce compte-rendu reprend toutes les informations retrouvées par le médecin, c’est à dire :
- la taille de la tumeur et sa marge de sécurité (marge saine ou non) ;
- le type (canalaire ou lobulaire) :
- le statut de l’invasion (in situ ou infiltrant) ;
- le grade ;
- le pourcentage de récepteurs hormonaux retrouvé sur les cellules ainsi que leur positivité ou non ;
- la possible surexpression d’Her2 ;
- l’index Ki67 (faible ou non).
Toutes ces données permettent au chirurgien ou à l’oncologue de présenter votre dossier lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire pour établir un plan personnalisé de soins. Elles sont indispensables et obligatoires avant de débuter tout traitement.
